Behandlungsvertrag:
Lena Grunenberg, Hebamme,
Nikolaus-Groß-Straße 29, 59227 Ahlen
nachfolgend Hebamme genannt -
Behandlungsvertrag
Leistungen: Ja, ich nehme die Hilfe der freiberuflich tätigen Hebamme in Anspruch und beziehe von ihr bei
Bedarf und nach vorheriger Terminabsprache die folgenden Hebammenleistungen bzw. Angebote:
Beratungen
1 Vorgespräch zur Wochenbettbetreuung
Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden
Wochenbettbetreuung nach der Geburt bis zur 12. Woche p.p. Beratung während der gesamten Stillzeit
Betreuung während Wehen und unter der Geburt wird von der Hebamme nicht angeboten.
Die Hebamme ist erreichbar Montag bis Freitag von 8:00Uhr bis 16:00 Uhr unter der Telefonnummer: 01622639664
Hieraus ergibt sich kein Anspruch auf ständige Erreichbarkeit. Sollte die Hebamme telefonisch nicht erreichbar sein, so werde ich mich bei Bedarf an unseren Kinderarzt oder den betreuenden Gynäkologen wenden. Zwischen 16:00 Uhr und 8:00Uhr steht die Hebamme nicht zwingend zur Verfügung. Während der Betreuungszeit steht die Hebamme in dringenden Fällen auch am Wochenende telefonisch zur Verfügung. Hausbesuche am Wochenende können nicht grundsätzlich garantiert werden. Bei Bedarf bzw. in Notfällen (wie z.B. Fieber bei Mutter oder Kind, plötzlichem Blutverlust, langanhaltendem Blutverlust, Schüttelfrost, Kopfschmerz in Verbindung mit Sehstörungen) wende ich mich an den ärztlichen Bereitschaftsdienst, an das nächstgelegene Krankenhaus bzw. die Entbindungsklinik oder ich wende mich unter der Telefonnummer 112 an die Rettungsleitstelle.
Die Dauer eines Hausbesuchs im Wochenbett beträgt ca. 30 Min.
Ersatz:
Bei längerer geplanter Abwesenheit (z.B. Urlaub, Fortbildungen) wird die Hebamme mich frühestmöglich informieren. In diesen Fällen wende ich mich b.B. An den Kinderarzt oder den Gynäkologen.
Terminvereinbarung: Die Termine müssen persönlich oder per Telefon vereinbart und von beiden Seiten bestätigt werden.
Kostenübernahme: Leistungen, die auf Grundlage des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach §134a SGB V erfolgen, werden von der Hebamme direkt mit meiner gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet. Sollte der Umfang der Leistungen das erstattungsfähige Maß übersteigen, wird die Hebamme mich darüber rechtzeitig informieren.
Sämtliche Leistungen (mit Ausnahme telefonischer Beratungen) müssen von mir auf einem Vordruck mit Unterschrift quittiert werden.
Eigenanteil: In einigen Fällen werden die Kosten nicht von der Krankenkasse übernommen und werden mir deshalb als Selbstzahlerin privat in Rechnung gestellt:
– falls keine gültige Mitgliedschaft in der u.g. Krankenkasse festgestellt werden kann
– vereinbarte Termine, die von mir nicht eingehalten wurden und nicht spätestens 24Std. vor dem Termin telefonisch abgesagt wurden, ausgenommen in Notfällen wie o.g. Situationen
– falls Leistungen bei mehreren Hebammen in Anspruch genommen werden, können die erstattungsfähigen Kontingente überschritten werden (z.B. nur ein Vorgespräch pro Frau und Schwangerschaft). Um dies zu vermeiden, informiere ich die Hebamme über sämtliche anderweitige Hebammenleistungen die ich in
Anspruch nehme. Im Falle der Nichterstattung aufgrund Kontingentüberschreitung werden mir die betreffenden Leistungen privat in Rechnung gestellt.
Private Rechnungen der Hebamme an Selbstzahlerinnen sind innerhalb der vereinbarten Frist zu bezahlen, unabhängig von der Erstattungsdauer durch die Versicherung oder die Beihilfestelle (§286 Abs.3 BGB). Bei Zahlungsverzug wird neben den Verzugszinsen für jede Mahnung eine Mahngebühr von 5,00EUR berechnet.
Haftung: Die Hebamme haftet für Leistungen der Hebammenhilfe im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen. Für die Tätigkeit jeder Hebamme im Rahmen des Vertrages besteht eine Berufshaftpflichtversicherung mit angemessener Deckungssumme. Sofern ein Arzt hinzugezogen wird, entsteht zu diesem ein selbständiges Vertragsverhältnis. Die Hebamme haftet nicht für die ärztlichen und ärztlich veranlassten Leistungen.
Datenschutz und Schweigepflicht: Im Rahmen dieser Dienstleistung werden Daten zu meiner Person, sozialem Status sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten von der Hebamme erhoben, verarbeitet und genutzt. Ein Umgang mit diesen Daten erfolgt lediglich, soweit dies für die Erbringung, Abrechnung oder Sicherung der Qualität der Hilfeleistung der Hebamme erforderlich ist.
Einer Weitergabe der Daten stimme ich in folgenden Fällen ausdrücklich zu:
– Im Falle der Hinzuziehung/ Überweisung an einen Arzt, insbesondere den Frauen- oder Kinderarzt,
werden die erforderlichen Befunde übermittelt.
– Zur Abrechnung mit den öffentlich-rechtlichen Kostenträgern über eine Abrechnungsstelle.
– Bei Kontaktaufnahme per Email oder SMS durch mich darf die Hebamme im Rahmen der Beantwortung entsprechende Daten in der Email/SMS verwenden, obgleich diese Art der Kommunikation nicht sicher vor dem Zugriff Dritter geschützt ist.
Sonstige Regelungen: Sind einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam, so berührt dies nicht die Wirksamkeit der übrigen Regelungen des Vertrags. Die unwirksamen Regelungen sollen ersetzt werden durch eine solche Regelung, die der unwirksamen am nächsten kommt.
Abrechnung: Zur Abrechnung mit der Krankenkasse erfolgt über das Abrechnungsprogramm „Hebamio“. Dazu werden die zur Abrechnung nach §301a SGB V notwendigen Angaben weitergeleitet (insbesondere sind dies Name, Geburtsdatum und die abzurechnenden Leistungen mit Datum).
Daten laut meiner Gesundheitskarte (zur Abrechnung mit meiner Krankenkasse):
Nummer der Kasse:_________________________ Versichertennummer:____________________
Name und Geburtsdatum der Versicherten:
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Ort, Datum Unterschrift der Schwangeren/ Wöchnerin Unterschrift der Hebamme